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Gesundheitsbogen

RSTC-Gesundheitsfragebogen für Taucher — vor jedem Kurs auszufüllen.

Gesundheitsfragebogen fuer Taucher

Name: [Name] Geburtsdatum: [Datum] Notfallkontakt: [Name, Telefon]

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen wahrheitsgemaess:

1. Leiden Sie an Herz-Kreislauf-Erkrankungen?

[ ] Ja [ ] Nein Details: ___

2. Haben Sie Probleme mit der Lunge oder den Atemwegen (z.B. Asthma)?

[ ] Ja [ ] Nein Details: ___

3. Leiden Sie an Epilepsie oder Krampfanfaellen?

[ ] Ja [ ] Nein Details: ___

4. Haben Sie Diabetes?

[ ] Ja [ ] Nein Details: ___

5. Haben Sie Probleme mit den Ohren oder Nasennebenhoehlen?

[ ] Ja [ ] Nein Details: ___

6. Nehmen Sie regelmaessig Medikamente ein?

[ ] Ja [ ] Nein Details: ___

7. Sind Sie schwanger oder koennten Sie schwanger sein?

[ ] Ja [ ] Nein

8. Wurden Sie in den letzten 12 Monaten operiert?

[ ] Ja [ ] Nein Details: ___

9. Haben Sie Allergien?

[ ] Ja [ ] Nein Details: ___

10. Hatten Sie jemals Bewusstseinsverlust, Ohnmacht oder Schwindel?

[ ] Ja [ ] Nein Details: ___

Ich bestaetigen, dass die obigen Angaben wahrheitsgemaess und vollstaendig sind.

Ort, Datum: ____________________ Unterschrift: ____________________

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